“São idênticos?” Essa provavelmente é uma das primeiras perguntas que os pais fazem quando descobrem que estão esperando gêmeos. Para o obstetra, entretanto, existe uma questão mais importante naquele momento: quantas placentas e quantas bolsas amnióticas existem? Essa informação permite classificar a chamada corionicidade e amnionicidade da gestação e ajuda a determinar, desde muito cedo, quais cuidados serão necessários.
Nem toda gravidez de gêmeos apresenta o mesmo risco. Há gestações dicoriônicas e diamnióticas, nas quais cada bebê possui seu próprio córion e sua própria bolsa amniótica; monocoriônicas e diamnióticas, quando os fetos compartilham a placenta, mas estão em bolsas separadas; e, mais raramente, monocoriônicas e monoamnióticas, nas quais compartilham tanto a placenta quanto a bolsa. Essa diferença anatômica modifica de maneira importante o acompanhamento da gravidez.
Uma informação que precisa ser descoberta cedo
O melhor momento para estabelecer a corionicidade é no primeiro trimestre. As diretrizes atualizadas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) recomendam que ela seja determinada antes de 13 semanas e 6 dias. Nessa fase, o ultrassom consegue identificar sinais característicos da membrana que separa os fetos e de sua relação com a placenta, permitindo uma classificação mais segura.
Por isso, o ultrassom inicial de uma gestação gemelar não serve apenas para confirmar que existem dois bebês, verificar batimentos cardíacos ou estimar a idade gestacional. Ele fornece uma informação que pode determinar a frequência dos exames e o nível de vigilância durante os meses seguintes.
Também é importante desfazer uma confusão frequente. Gêmeos com placentas separadas podem ser fraternos ou idênticos, dependendo de como a gestação se originou. Já os gêmeos que compartilham uma placenta são, em regra, monozigóticos. Para a família, saber se são idênticos tem um significado afetivo e uma curiosidade compreensível. Para o pré-natal, saber se compartilham a circulação placentária tem implicações clínicas muito mais imediatas.
Por que compartilhar a placenta aumenta o risco?
Nas gestações monocoriônicas, os dois fetos utilizam uma mesma placenta e podem existir conexões entre seus vasos sanguíneos. Na maioria das vezes, a gravidez evolui sem que essas comunicações provoquem complicações graves. Em uma parcela dos casos, porém, o equilíbrio entre as circulações pode se alterar.
A complicação mais conhecida é a síndrome de transfusão feto-fetal, na qual ocorre uma transferência desequilibrada de sangue entre os gêmeos. Um deles funciona como doador e passa a apresentar menor volume sanguíneo e redução do líquido amniótico, enquanto o receptor recebe volume excessivo e pode apresentar aumento importante do líquido e sobrecarga cardiovascular. A condição ocorre apenas em gestações que compartilham a placenta e exige identificação precoce, porque os casos mais graves podem necessitar de tratamento ainda durante a gestação.
Outra complicação é a sequência anemia-policitemia, conhecida pela sigla TAPS. Nesse caso, pequenas conexões vasculares permitem uma transferência crônica de sangue, levando um feto à anemia e o outro à policitemia, situação em que há concentração excessiva de glóbulos vermelhos. Há ainda a restrição seletiva do crescimento fetal, quando um dos gêmeos cresce menos, muitas vezes relacionada a uma distribuição desigual da placenta.
Essas condições ajudam a explicar por que não basta dizer que uma gestação é “de gêmeos”. A maneira como esses dois fetos estão organizados dentro do útero muda o risco e também a estratégia utilizada para acompanhá-los.
O pré-natal também precisa ser diferente
Nas gestações monocoriônicas diamnióticas sem complicações, recomenda-se vigilância ultrassonográfica mais frequente. A Society for Maternal-Fetal Medicine orienta que o rastreamento para a síndrome de transfusão feto-fetal comece na 16ª semana e seja repetido pelo menos a cada duas semanas até o parto. Nesses exames, são avaliados, entre outros parâmetros, a quantidade de líquido amniótico de cada bebê, a visualização das bexigas, o crescimento fetal e, conforme a fase da gestação e a indicação clínica, estudos com Doppler.
Essa frequência maior não significa que necessariamente haverá um problema. Significa que algumas complicações específicas das gestações monocoriônicas podem surgir durante a gravidez e que identificá-las precocemente aumenta as possibilidades de acompanhamento e intervenção.
Quando uma alteração importante é diagnosticada, a gestante pode precisar ser acompanhada por uma equipe de medicina fetal. Na síndrome de transfusão feto-fetal em determinados estágios, por exemplo, existe a possibilidade de tratamento por fetoscopia com laser, que interrompe as comunicações vasculares anormais da placenta.
Gêmeos não significam apenas “risco em dobro”
Toda gestação gemelar exige atenção maior para algumas complicações, como prematuridade e alterações do crescimento fetal. Mas imaginar que o risco simplesmente dobra porque existem dois bebês é uma simplificação. O que realmente importa é compreender qual tipo de gestação gemelar está diante de nós.
É por isso que uma informação aparentemente técnica, obtida logo no início da gravidez, pode ter tanta importância. Saber quantas placentas e bolsas existem permite planejar o pré-natal antes mesmo que qualquer complicação apareça.
Quando os pais descobrem que estão esperando gêmeos, é natural querer saber se serão parecidos, se são idênticos e até imaginar como será a relação entre eles. Essas perguntas continuarão fazendo parte da experiência de receber dois filhos de uma vez. Mas, dentro do consultório, há uma pergunta que deve vir primeiro: esses dois bebês compartilham a placenta?
*Texto escrito por Dra. Ana Horovitz (CRM/SP 111739 | RQE 130806), Ginecologista e membro da Brazil Health
